風しんの追加的対策（風しん抗体検査・風しんの第5期定期接種）償還払いについて

問合せ　地域保健課予防接種室

久喜市から送付されたクーポン券を使用せず、風しん抗体検査・予防接種を自費で受けた場合は、償還払いによる費用助成を利用できます。
なお、クーポン券を使用し、無料で風しん抗体検査・予防接種を受けた場合は、償還払いの対象にはなりませんので、お手続きは不要です。

下記の全てに該当する方

1. 受診日（検査を受けた日）または接種日に久喜市に住所を有する、昭和37年4月2日～昭和54年4月1日生まれの男性
2. 平成31年4月1日以降に、指定医療機関以外で風しん抗体検査または予防接種（麻しん風しん混合ワクチン）を自費で受けた方

【ご注意】
※予防接種の費用助成は、風しん抗体検査の結果、抗体価が低く、国が定める基準以下である場合のみ対象となります。

1. やむを得ず、指定医療機関以外の医療機関で予防接種を受ける場合は、事前に予防接種室にご連絡ください。
2. 医療機関等で風しん抗体検査・予防接種を受け、検査費用・接種費用を全額お支払いください。助成手続き終了後、ご指定の口座へ助成金を振り込みます。
3. 必要書類を予防接種室に提出してください（持参または郵送）。
4. 申請から約1～2か月後、指定の口座へ助成金を振り込みます。

抗体検査を受けた日または予防接種を受けた日のいずれか遅い日から起算して1年以内

風しん抗体検査、予防接種（麻しん風しん混合ワクチン）を受けた際に自己負担をした金額と市が定める助成上限額（基準額）のうち、いずれか少ない額。
※風しん抗体検査費用の助成金額は、抗体検査の方法、抗体検査を受けた曜日や時間により異なります。
※市が定める上限額（基準額）よりも、医療機関等に支払いをした抗体検査費用、予防接種費用が高額だった場合の差額は自己負担となります。

【共通】

1. 風しんの追加的対策に係る抗体検査及び予防接種費用助成金交付申請書兼請求書（下記からダウンロードできます）
2. クーポン券（お持ちの方）

【抗体検査のみ】
(1)医療機関等の領収書の原本（※1）
(2)風しん抗体検査の結果（平成31年4月1日以降に受けたもの）及び抗体検査を受診した時間・検査方法が明記されている書類（※2）

【予防接種のみ】
(1)医療機関等の領収書の原本（※1）
(2)風しん抗体検査の結果（平成26年4月1日以降に受けたもの）
(3)予防接種を受けたことがわかる書類（予診票、接種済証）

【抗体検査と予防接種】
(1)医療機関等の領収書の原本（※1）
(2)風しん抗体検査の結果（平成31年4月1日以降に受けたもの）及び抗体検査を受診した時間・検査方法が明記されている書類（※2）
(3)予防接種を受けたことがわかる書類（予診票、接種済証）

(※1)氏名、検査日、接種日、ワクチン名、検査医療機関名、接種医療機関名、支払金額の記載があるもの。
(※2)検査を受診した曜日や時間、検査方法によって上限額（基準額）が異なります。