自立支援医療（育成医療）に関する申請書等
更新日：2024年4月22日
自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書(新規・再認定・変更)
自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書(新規・再認定・変更)（PDF：108KB）
自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書(新規・再認定・変更)（Word：44KB）
育成医療の支給を受けるときに使います。
自立支援医療（育成医療）意見書（診断書）
自立支援医療（育成医療）意見書（診断書）（PDF：71KB）
自立支援医療（育成医療）意見書（診断書）（Word：37KB）
育成医療の支給を受けるときに使います。
自立支援医療（育成医療）「世帯」調書
育成医療の支給を受けるときに使います。
自立支援医療（育成医療）同意書
育成医療の支給を受けるときに使います。
自立支援医療受給者証等記載事項変更届(育成医療)
自立支援医療受給者証等記載事項変更届(育成医療)（PDF：74KB）
自立支援医療受給者証等記載事項変更届(育成医療)（Word：39KB）
居住地や加入保険に変更があったときに使います。
自立支援医療受給者証再交付申請書(育成医療)
自立支援医療受給者証再交付申請書(育成医療)（PDF：61KB）
自立支援医療受給者証再交付申請書(育成医療)（Word：35KB）
受給者証の再交付を受けるときに使います。
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このページに関するお問い合わせ
こども未来部 子育て支援課
〒346-8501 久喜市下早見85番地の3
電話：0480-22-1111 Eメール：[email protected]
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