造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用助成

問合せ　地域保健課予防接種室

造血細胞移植（骨髄移植、末梢血幹細胞移植およびさい帯血移植）により、移植前に接種した定期の予防接種の効果が期待できないとの医師の診断を受けた方に対し、任意での再接種に要する費用の一部を助成します。

以下のすべてに該当する方
（1）再接種を受ける日において、久喜市に住所（住民登録）がある20歳未満の方
　　ただし、予防接種法施行規則に定められた特定疾病にかかるワクチンについては、再接種を受ける
　　日において、次の年齢未満である方
　　・四種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・不活化ポリオ）：15歳
　　・ヒブ：10歳
　　・小児用肺炎球菌：6歳
　　・BCG（結核）：4歳
（2）造血細胞移植を受ける前に接種を受けた定期予防接種の接種の回数および接種間隔が、予防接種
　　 実施規則（昭和33年厚生省令第27号）の規定によるものである方
（3）国内に所在する医療機関において再接種を受ける方

再接種が必要であると医師が認めた予防接種のうち、次のすべてに該当するもの
・予防接種法第2条第2項に規定されたA類疾病に係る予防接種（PDF：582KB）（痘そうおよびロタウイルス感染症を除く）
・予防接種実施規則に規定されたワクチンによる予防接種
・令和3年4月1日以降、造血細胞移植を受けた後に再接種する予防接種
※令和3年4月1日以降、すでに再接種済みの方は、予防接種室にご相談ください。

市が規定する金額を上限とし、申請者が当該予防接種の費用として医療機関に支払った接種費用を助成
※再接種を受ける際に、一旦費用をご負担いただき、後日、全額または一部を助成します。
※文書料、抗体検査料、交通費等は助成対象に含みません。

お手続きの一連の流れについては、次のファイルをご覧ください。

様式第1号「造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用助成認定申請書」に、次の書類を添えて、再接種を受ける前に、地域保健課予防接種室または中央保健センター、栗橋保健センターに申請してください。
（1）造血細胞移植により、定期接種として接種済みのワクチンの効果が期待できないと判断した医師の
　　意見書：様式第2号「造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用助成認定に関する意見書」
　　※意見書の記入は、再接種を受ける医療機関の医師に依頼してください。
（2）母子健康手帳等の写し（造血細胞移植前に受けた定期予防接種の履歴が確認できるもの）

認定申請の受付後、審査を行い「造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用助成認定通知書」を送付します。
※審査の結果、不認定となった場合「造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用助成不認定通知書」を送付します。

認定を受けた予防接種について、再接種を行った日から起算して1年以内に、様式4「造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用助成金交付申請書兼請求書」に次の書類を添えて、地域保健課予防接種室または中央保健センター、栗橋保健センターに提出してください。
（1）領収書（接種対象者の氏名、接種日、接種費用および医療機関名が記載されたものに限る。）
（2）予防接種予診票または再接種の履歴が確認できるもの（接種時に使用し、医療機関名、医師の
　　氏名、保護者の氏名、その他の必要事項が記載されているものに限る。）
※申請書類は中央保健センターまたは栗橋保健センターに提出いただくこともできます（書類の取り次ぎのみとなります）。

様式第1号　造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用助成認定申請書
　様式第1号（PDF：147KB）　　　様式第1号（Word：18KB）

様式第2号　造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用助成認定に関する意見書
　様式第2号（PDF：153KB）　　　様式第2号（Word：20KB）　　　※両面印刷推奨

様式第4号　造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用助成金交付申請書兼請求書
　様式第4号（PDF：122KB）　　　様式第4号（Word：23KB）

交付申請の受付後、審査を行い「造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用助成金交付決定通知書」を送付します。
助成金については、申請者（保護者）の指定する口座へのお振込みとなります。
※審査の結果、不交付となった場合「造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用助成金不交付決定通知書」を送付します。

造血細胞移植後の定期予防接種ワクチンの再接種は任意接種のため、健康被害が生じた場合は「独立行政法人医薬品医療機器総合機構救済制度」による救済の対象となります。申請に必要となる手続き等については、独立行政法人医薬品医療機器総合機構にお問い合わせください。