療養費

（1）保険証
（2）振込先金融機関の通帳等（世帯主口座）
　※世帯主以外の方にお振込みする場合は、委任状が必要となります。
（3）医師の診断書又は指示書（原本）
（4）領収書（原本）および明細書・・・申請書には写しを添付
　※型番の記載が必要

上記の（1）～（4）まで同じ
（5）本人が装着していることがわかる装具の写真（様式に添付）
　※装具のみの写真の場合口頭にて本人のものか確認

弱視用めがね
弱視用コンタクトレンズ
（9歳未満の方が対象です。）【上限額】※1

上記（1）～（2）まで同じ
（3）医師の診断書又は治療用眼鏡作成指示書（原本）
　※患者の検査結果が明記されていること
（4）領収書（原本）・・・申請書には写しを添付

治療用コンタクトレンズ
（輪郭支持型角膜形状異常眼用）【上限額】※2

上記（1）～（2）まで同じ
（3）医師の診断書又は治療用コンタクト作成指示書（原本）
　※疾病名がスティーヴンス・ジョンソン症候群及び中毒性表皮壊死症の眼後遺症と明記されていること
（4）領収書（原本）・・・申請書には写しを添付

上記（1）～（2）まで同じ
（3）弾性着衣等装着指示書
　※装着部位が明記されていること
（4）領収書（原本）および明細書・・・申請書には写しを添付
　※型番の記載が必要

上記（1）～（2）まで同じ
（3）前健康保険から送付される診療報酬明細書（レセプト）の原本
（4）健康保険へ支払った返還金の領収書（原本）・・・申請書には写しを添付
　※ATMの利用明細書については要相談

上記（1）～（2）まで同じ
（3）医療機関から発行される診療報酬明細書（レセプト）の原本
（4）医療機関へ支払った領収書（原本）・・・申請書には写しを添付

あんま、マッサージ、はり、灸
（本人申請の場合）

上記（1）～（2）まで同じ
（3）医師の診断書又は同意書（原本）
（4）施設所へ支払った領収書（原本）・・・申請書には写しを添付